下記の受領書をお渡しします。

                                                
                                       
                                      平成××年××月××日


      ○○○○御中  



                        受領書



     この度は、中古パソコンのリユースに御協力をいただきありがとうございます。

     お預かりいたしましたパソコン内のデータ及び情報は流出しないよう、完全データ

   消去ツールにより、完全消去を行いリユースすることを保障します。

     また、リユースできない部材が出た場合は、プラスチック、金属のリサイクルを

   行います。

    受領物件リスト
      <例>
        パソコン
          メーカー名 機種名     △個
         
        モニター
          メーカー名 機種名     △個  
                       
        プリンタ
          メーカー名 機種名     △個  


                        



                       埼玉県比企郡小川町大字青山字大沢477-1
                           ユニバーサル・コミュニティ・センター 
                                   事務局長 菅野正敏印